SIMPUSKUOFFLINE LAPORAN PTM DI
|
|
|
| No | Tgl Kunjungan | Identitas | Riwayat Keluarga | Riwayat Pasien | Wawancara | Tensi | IMT | Pemeriksaan Gula | Rujuk RS | Diagnosa | Terapi Farmakologi | KIE Kesehatan | Katarak | Kelainan Refraksi | Curiga Tuli Kongenital | OMSK / Congek | Serumen | Pemeriksaan IVA | Pemeriksaan Sadanis | Form UBM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No KTP | Nama | Tgl lahir | Jenis Kelamin | Provinsi | Kab/Kota | Alamat | No. Telp | Pendidikan | Pekerjaan | Status | Gol Darah | Diabetes | Hipertensi | Jantung | Stroke | Asma | Kanker | Kolesterol Tinggi | Benjolan Payudara | Diabetes | Hipertensi | Jantung | Stroke | Asma | Kanker | Kolesterol Tinggi | Benjolan Payudara | Merokok | Kurang Aktivitas Fisik | Kurang Sayur dan Buah | Konsumsi Alkohol | Sistole | Diastole | Tinggi Badan(CM) | Berat Badan(Kg) | Lingkar Perut | Diagnosa 1 | Diagnosa 2 | Diagnosa 3 | Mata Kanan | Mata Kiri | Rujuk RS | Mata Kanan | Mata Kiri | Rujuk RS | Telinga Kanan | Telinga Kiri | Rujuk RS | Telinga Kanan | Telinga Kiri | Rujuk RS | Telinga Kanan | Telinga Kiri | Rujuk RS | Hasil IVA | TL IVA Positif | Hasil Sadanis | TL Sadani | Konseling | CAR | Rujuk UBM | Kondisi | |||||||